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Lesão medular traumática

Conheça mais a fundo essa condição clínica e as terapias mais modernas para enfrentá-la

Introdução

A lesão medular traumática acontece quando a medula espinhal sofre um dano por trauma — por exemplo, fratura e deslocamento de vértebras, compressão por fragmentos ósseos, hematoma, impacto direto ou ferimento por arma branca ou de fogo. Dependendo do nível (cervical, torácico, lombar) e da gravidade, ela pode causar fraqueza ou paralisia, perda de sensibilidade, alterações urinárias e intestinais, disfunção sexual e complicações autonômicas (pressão, sudorese, temperatura).¹

No Brasil, estimativas usadas em diretrizes nacionais apontam incidência aproximada de ~40 casos novos por milhão de habitantes/ano, o que corresponde a cerca de 6–8 mil novos casos por ano.¹

Principais causas no Brasil: as principais causas são acidente de trânsito (principalmente motociclistas, e pedestres), ferimento por arma de fogo, quedas (incluindo quedas de laje), e mergulho.¹

Tratamento inicial (fase aguda)

Os primeiros dias são decisivos por dois motivos:

  1. Evitar piora secundária: depois do trauma inicial, podem ocorrer inchaço, inflamação, falta de perfusão (pouco sangue) e compressão progressiva — fatores que agravam a lesão.²

  2. Tratar instabilidade da coluna: fraturas e luxações podem deixar a coluna instável; movimentações inadequadas podem piorar o dano neurológico.¹

Por isso, o ideal é que a pessoa seja avaliada o quanto antes em um serviço com experiência em trauma raquimedular, capaz de decidir (quando indicado) por:

  • Descompressão (tirar a pressão sobre a medula/raízes)

  • Estabilização (fixação para alinhar e “travar” a coluna)

  • Cuidados intensivos, prevenção de trombose, manejo respiratório (sobretudo em lesões cervicais), controle de dor e monitorização neurológica.¹²

“Qual a chance de melhorar nos primeiros 3 meses?”
Isso depende muito do tipo de lesão (completa vs incompleta), nível, idade, rapidez do atendimento, e reabilitação. Mas há um dado importante para orientar expectativas: mesmo em lesões inicialmente completas (AIS A), uma parcela pode melhorar para algum grau de lesão incompleta com o tempo. Revisões de história natural mostram que cerca de 20–30% das pessoas inicialmente AIS A podem converter para incompleta (AIS B/C/D) ao longo do acompanhamento — e grande parte da recuperação neurológica e funcional tende a se concentrar nos primeiros meses, com redução progressiva do ritmo depois.³ Além disso, análises sobre conversão de gravidade sugerem que uma fatia relevante das mudanças ocorre precocemente (primeiras semanas/meses), embora a evolução varie bastante entre indivíduos.⁴

Tratamento na fase tardia

Depois da fase aguda, o foco muda: recuperar o máximo de função possível e evitar complicações. Em geral, os melhores resultados vêm de uma equipe com fisioterapia + terapia ocupacional + enfermagem especializada + urologia + controle de dor/espasticidade + psicologia, além do seguimento com neurocirurgia/ortopedia e fisiatria.¹

Abaixo, estratégias práticas por categoria:

a) Fisioterapia (movimento, força, marcha, condicionamento)

  • Treino de transferências (cama–cadeira, cadeira–carro), equilíbrio sentado e em pé (quando possível).

  • Fortalecimento de musculatura preservada + condicionamento cardiovascular (ergômetros, treino em cadeira, estimulação da musculatira com corrente elétrica ou campo magnético).

  • Treino de marcha quando há indicação: barras paralelas, esteira com suporte parcial de peso, robótica/exoesqueleto (quando disponível).¹

b) Terapia ocupacional (autonomia no dia a dia)

  • Adaptação de casa/banheiro, treino de atividades de vida diária (vestir-se, banho, cozinha).

  • Tecnologias assistivas: utensílios adaptados, cadeira adequada, adaptações para dirigir/trabalhar.¹

c) Dor (nociceptiva e neuropática)

  • Dor musculoesquelética: ajuste postural, adequação da cadeira, fortalecimento, manejo de sobrecarga de ombro.

  • Dor neuropática (queimação, choque): costuma exigir abordagem combinada (medicamentos específicos, neuromodulação) e seguimento regular.¹²

d) Espasticidade (rigidez e “travamentos”)

  • Alongamentos programados, posicionamento, ortóteses, fisioterapia diária.

  • Em casos selecionados: medicamentos antiespásticos e, quando indicado, estratégias intervencionistas (Botox ou procedimentos neurocirúrgicos como bloqueios, neurotomias e por vezes até implante de bomba de medicamentos como Baclofeno).¹

e) Bexiga neurogênica

  • Programas de esvaziamento programado (por exemplo, cateterismo intermitente), metas de segurança renal, prevenção de infecções e cálculo.¹

f) Intestino neurogênico

  • Rotina intestinal (horários), ajuste de fibras e líquidos, técnicas de evacuação assistida, prevenção de impactação.¹

g) Prevenção de escaras (úlceras por pressão)

  • “Alívios” de pressão (mudanças frequentes de posição), almofadas adequadas, inspeção diária da pele, nutrição e higiene.

  • Atenção especial a calcâneos, sacro, ísquios e trocânteres.¹

Terapêutica armada- órteses e robótica

Aqui entram recursos que “emprestam” estabilidade e movimento ao corpo — alguns mais simples, outros altamente tecnológicos:

Órteses mecânicas (puramente estruturais)

  • Tornozeleiras (AFO), joelho–tornozelo–pé (KAFO), estabilizadores de tronco, adaptações para mão/punho, conforme o déficit.

Órteses eletro-mecânicas / com microprocessador

  • Exemplos incluem soluções com controle de articulação para melhorar segurança e padrão de marcha. A Ottobock, por exemplo, tem órteses com articulação do joelho controlada (como a E-MAG Active), voltadas a pessoas que não conseguem estabilizar o joelho por fraqueza/paralisia de extensores.⁵

Exoesqueletos (robôs “vestíveis”)

  • HAL (Cyberdyne): exoesqueleto que pode usar sinais do corpo/intenção de movimento para auxiliar marcha em reabilitação.⁶⁷

  • Outros dispositivos usados em centros de reabilitação e/ou em cenários pessoais incluem plataformas como EksoNR (reabilitação) e linhas para SCI, e sistemas de uso pessoal (em perfis selecionados) como ReWalk, entre outros, com regulações e indicações específicas por país.⁸⁹

Importante: exoesqueleto não é “cura”, mas pode ser uma ponte para ganhos de condicionamento, controle postural, função em pé/marcha assistida, e até benefícios secundários (osso, circulação, intestino), dependendo do caso e do protocolo. Uma desvantagem desses sistemas, além do custo e baixa disponibilidade no país, é seu peso e dificuldade de ser usado em ambiente domiciliar (para além de centros de tratamento).

Estimulação medular

Imagens ilustrando o eletrodo sendo implantado no canal vertebral (video a direita) e posição final do eletrodo e gerador após implante (lado esquerdo), bem como figura ilustrando a posição do implante em relação à coluna vertebral (imagem colorida do centro)

A estimulação elétrica epidural (EES) é uma forma de neuromodulação em que eletrodos são implantados no espaço epidural (próximo à medula) e conectados a um gerador. A ideia não é “substituir” a medula, mas recrutar e organizar circuitos remanescentes, facilitando a ativação muscular voluntária quando combinada com treino. Importante frisar que esse tratamento faz parte do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), e tem cobertura de custo em território nacional, atendidas algumas condições específicas.

a) Evidência em animais: efeitos de regeneração e plasticidade

No nosso trabalho em modelo experimental (roedores), observamos que a estimulação epidural pode induzir efeitos de neuroproteção e plasticidade, com achados compatíveis com melhora do microambiente medular. Encontramos sinais de reorganização do tecido nervoso após a lesão, com indicadores de maior conectividade entre neurônios (sinapses) e maior número de células nervosas sobreviventes na medula lesada.¹⁰

b) Evidência em humanos: nosso estudo fase II

No estudo clínico fase II (análise interina) com 5 pacientes paraplégicos (ASIA A ou B) implantados e acompanhados por 12 meses, os resultados apontaram melhora objetiva em desfechos motores e funcionais.⁴⁽¹¹⁾

Principais pontos positivos reportados:

  • Ganho motor significativo no escore Fugl-Meyer para membros inferiores (FMA-LE): média passou de 36 pontos para 55 pontos em 3 meses, 59 em 6 meses e 64 em 12 meses (uma melhora de 78%, que foi estatisticamente significativa).¹¹

  • Eletromiografia (EMG) corroborou aumento de ativação voluntária.¹¹

  • Houve melhora em equilíbrio e espasticidade.¹¹

  • Segurança: não ocorreram eventos adversos graves ou moderados¹¹

Em linguagem simples, nesse grupo de pacientes crônicos com lesão grave (sem qualquer atividade muscular e após o período de melhora espontânea inicial do trauma), o estudo mostrou melhora mensurável e significativa da função motora, da ordem de 78%, com alto grau de segurança (sem piora relacionada ao tratamento).¹¹

c) Ensaios clínicos externos também sustentam eficácia

Esse resultado se alinha a outros estudos relevantes que demonstram eficácia da estimulação medular na lesão traumática, incluindo:

  • Ensaio com treinamento baseado em atividade + EES mostrando melhora de desempenho de ficar em pé em lesão cervical.¹²

  • Trabalho de referência em Nature Medicine mostrando restauração rápida de funções de tronco e perna em paralisia completa com neuromodulação dependente de atividade.¹³

Pacientes paraplégicos (sem movimentação das pernas antes da cirurgia de implante) em diversas fases da terapia de reabilitação após implante medular.

Futuros avanços

 

a) Exoesqueletos mais inteligentes (com controle neural e melhor desenho biomecânico)
A tendência é integrar robótica com sinais biológicos (EMG/BCI), algoritmos adaptativos e materiais mais leves. Revisões e estudos na área de robótica em reabilitação indicam que o “como” (dose, intensidade, parâmetros do robô, seleção do paciente) influencia muito o resultado — e isso vale tanto para AVC quanto para lesão medular, porque o princípio é o mesmo: treino repetido, específico e bem dosado.¹⁴
Além disso, soluções como exoesqueletos de mão/órteses “soft” com acionamento por tendões e controle mais natural ilustram a direção do campo: conforto, compatibilidade articular e custo/benefício melhores.¹⁵

 

b) Transplante celular e terapias regenerativas (combinadas com neuromodulação)
A literatura evoluiu de “células como milagre” para uma visão mais realista: segurança, tipo celular, via de entrega, janela temporal e combinação com reabilitação/neuromodulação são determinantes. Uma revisão sistemática clássica do nosso grupo discutiu justamente esse panorama, indicando promessas e limites, e por que muitas estratégias ainda precisam de melhor evidência clínica.¹⁶
Outros trabalhos do grupo revisaram o estado da arte em humanos e também exploraram aplicações específicas como modulação de dor neuropática por meio de traansplantes celulares.¹⁷¹⁸

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Figura ilustrando nosso estudo em ratos onde implantamos células-tronco neurais dentro da medula lesada por impacto.

Referências

​

  1. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. (Biblioteca Virtual em Saúde)

  2. Rouanet C, Reges D, Rocha E, et al. Traumatic spinal cord injury: current concepts and treatment update. Arq Neuropsiquiatr. 2017. (SciELO)

  3. Kirshblum S, et al. Characterizing Natural Recovery after Traumatic Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2021. (PMC)

  4. Stokum JA, et al. Mechanisms of Traumatic Spinal Cord Injury AIS Grade Conversion (review/analysis). 2025. (Liebert Publishing)

  5. Ottobock. E-MAG Active (órtese com controle da articulação do joelho). (Ottobock)

  6. Cyberdyne. HAL (Hybrid Assistive Limb) – descrição do sistema. (cyberdyne.jp)

  7. Cyberdyne Europe. HAL em reabilitação (SCI). (Cyberdyne Care Robotics GmbH)

  8. Ekso Bionics. EksoNR (exoesqueleto para reabilitação; inclui SCI). (eksobionics.com)

  9. FDA / ReWalk. Documentos/clearing para exoesqueleto ReWalk (exemplo de exoesqueleto pessoal com indicação regulatória específica). (FDA Access Data)

  10. Angelin LG, Carreño MNP, Otoch JP, et al. Regeneration and Plasticity Induced by Epidural Stimulation in a Rodent Model of Spinal Cord Injury. Int J Mol Sci. 2024;25(16):9043. (PubMed)

  11. Porceban MM, Angelin LG, Gabana E, et al. Time Course of Motor Improvement by Epidural Stimulation After Spinal Cord Injury: An Interim Analysis of a Phase II Trial. J Cent Nerv Syst Dis. 2025. PMCID: PMC12454953. (PubMed)

  12. Angeli CA, Rejc E, Ugiliweneza B, et al. Activity-based recovery training with spinal cord epidural stimulation improves standing performance in cervical spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2025;22(1):101. (PubMed)

  13. Rowald A, Komi S, Demesmaeker R, et al. Activity-dependent spinal cord neuromodulation rapidly restores trunk and leg motor functions after complete paralysis. Nat Med. 2022;28(2):260-271. (PubMed)

  14. Lepski G, Milanezi R, Arévalo A. What Determines Success with Robot-Assisted Upper Limb Rehabilitation Following Stroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. SSRN. 2023. (SSRN)

  15. Silva RC, et al. Biomimetic Design of a Tendon-Driven Myoelectric Soft Hand Exoskeleton. Biomimetics. 2023;8(3):317. (MDPI)

  16. Li J, Lepski G. Cell transplantation for spinal cord injury: a systematic review. Biomed Res Int. 2013;2013:786475. (PubMed)

  17. Mariano ED, Batista CM, Barbosa BJ, et al. Current perspectives in stem cell therapy for spinal cord repair in humans: a review of work from the past 10 years. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72(6):451-456. (PubMed)

  18. Lepski G. Transplantation of GABAergic precursors into the spinal cord to alleviate neuropathic pain. Ann Palliat Med. 2020. (PubMed)

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